O QUE E DEPRESSÃO SEGUNDO A MEDICINA
A depressão é uma perturbação do humor séria e frequente. Ela afecta o modo como uma pessoa se relaciona com o mundo, o modo como pensa, o modo como se percepciona, afectando também o sono e o apetite. Não é um sinal de fraqueza pessoal ou um estado passageiro que o próprio ultrapasse pela força da sua vontade. A maior parte dos indivíduos saudáveis passa por períodos na sua vida em que se sente triste ou “deprimido”. Os sentimentos de tristeza são normais enquanto reacção ao stress, situações de perda ou acontecimentos de vida importantes. No entanto, quando esses sentimentos adquirem intensidade ou duração tais que impedem o indivíduo de funcionar normalmente, pode estar em causa uma perturbação depressiva que requer avaliação e tratamento médico adequados.
As perturbações depressivas major são frequentes, com uma prevalência nos países ocidentais de 20-30/1000 nos homens e 40-90/1000 nas mulheres. O risco de sofrer de depressão ao longo da vida é de aproximadamente 1/10 nos homens e 1/4 nas mulheres. Esta elevada prevalência significa que esta patologia assume um papel importante como uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. As perturbações depressivas são responsáveis quer por elevados custos directos nos serviços de saúde quer por elevados custos indirectos, devidos, por exemplo, ao absentismo.
Factores de risco
Apesar de não estabelecida a causa, sabe-se que a depressão é mais frequente nas mulheres. É mais comum em populações urbanas e, de forma geral, a prevalência é maior em grupos socioeconómicos desfavorecidos.
Em termos gerais, acredita-se actualmente que as perturbações do humor são causadas por uma interacção entre acontecimentos de vida stressantes e factores constitucionais, quer genéticos quer de personalidade (modelada, também ela, por factores ambientais desde a infância).
No que respeita aos factores genéticos, sabe-se que familiares directos de indivíduos severamente deprimidos têm um risco maior (10-15%) que o da população geral de virem a sofrer de algum tipo de perturbação do humor. Estudos realizados com gémeos têm trazido evidência no sentido de que haverá factores genéticos predisponentes para este tipo de patologia.
Em termos neurobiológicos, existe evidência crescente de que haverá perturbações bioquímicas subjacentes aos episódios depressivos, nomeadamente aos mais graves. A evidência mais forte aponta para alterações no funcionamento do neurotransmissor serotonina (5-HT), tendo sido já exaustivamente documentada a diminuição da concentração da 5-HT, bem como a diminuição de funções neuroendócrinas por ela mediadas, em doentes deprimidos. Também a função noradrenégica parece estar afectada nas perturbações depressivas.
Adicionalmente, há evidência que apoia o papel das perturbações endócrinas na depressão. Esta relação é sugerida pela associação de perturbações do humor a doenças como a síndrome de Cushing, doença de Addison e hiperparatiroidismo. Tem sido também sugerido que as perturbações depressivas pós-parto ou peri-menopausa estão relacionadas com alterações endócrinas, embora não exista ainda evidência suficiente neste sentido. De entre as causas endócrinas, o interesse científico tem-se centrado no cortisol. Os níveis plasmáticos de cortisol estão aumentados em cerca de 50% dos doentes deprimidos. Tem vindo a ser sugerido que uma elevação persistente do cortisol pode ocorrer após um evento de vida causador de stress prolongado, podendo interferir com as funções cerebrais 5-HT-dependentes, predispondo para a depressão.
Por outro lado, sabe-se que os factores circunstanciais se revestem de grande importância na génese das perturbações depressivas. Têm risco aumentado de patologia depressiva pessoas com histórias de vida com eventos marcantes ou traumáticos, qualquer tipo de perda significativa (considere-se de forma abrangente, quer a morte de alguém próximo quer a perda de estatuto ou papel profissional, social ou familiar), pessoas portadoras de doenças crónicas (ou cuidadores de doentes crónicos ou terminais) e pessoas com patologia de comportamento aditivo (dependência de drogas ilícitas e álcool).
Concluindo, podem-se classificar os factores envolvidos na génese da depressão como predisponentes (predisposição genética, tipo de personalidade, história de vida e circunstâncias sociais), precipitantes (eventos de vida significativos) ou perpetuantes (continuidade de factores stressores ou pensamento de tipo depressivo).
Sinais e sintomas
A sintomatologia das perturbações depressivas centra-se nas alterações do humor embora frequentemente existam também alterações do pensamento e, mesmo, sintomatologia orgânica. Considera-se hoje que o sentimento de tristeza, apesar de quase sempre presente, não é essencial para o diagnóstico de depressão, podendo ser substituído (por exemplo, nas depressões em crianças ou jovens) por humor ansioso.
Os sintomas variam de pessoa para pessoa, quer em número e em intensidade quer em duração ao longo do tempo. Os sintomas mais frequentes são:
- Humor deprimido ou ansioso durante grande parte do dia;
- Sentimentos de tristeza, desesperança ou pessimismo, ideias de culpa e desvalorização pessoal, com sensação de inutilidade e perda de auto-estima, ideias hipocondríacas;
- Pensamentos recorrentes sobre a morte ou suicídio;
- Perda de interesse ou prazer nas actividades anteriormente gratificantes, incluindo diminuição da libido;
- Sensação permanente de fadiga, cansaço e perda de energia;
- Lentificação psicomotora ou agitação psicomotora (irrequietude ou irritabilidade);
- Dificuldades de concentração, perda de memória ou dificuldade em tomar decisões;
- Perturbações do sono, com insónia (tipicamente de tipo terminal, i.e., acordar demasiado cedo) ou hipersónia nas depressões atípicas;
- Modificação do apetite, tipicamente diminuído mas, por vezes, também aumentado em depressões atípicas, com alterações do peso consequentes (significativas, se correspondente a variação de pelo menos 5% do peso habitual);
- Sintomas físicos persistentes sem causa orgânica identificável (cefaleias, problemas digestivos, como dor abdominal ou enjoo, ou dores persistentes).
Em casos graves podem ocorrer também sintomas psicóticos com ideias delirantes, congruentes com o humor, de culpa, ruína, niilismo ou persecutórios; alucinações auditivas (vozes condenatórias, comentários depreciativos sobre a pessoa ou incentivando o suicídio) e/ou, mais raramente, visuais (cenários de morte ou destruição).
Diagnósticos
Um indivíduo em que se suspeite de uma perturbação depressiva deve receber uma avaliação que inclua aspectos médicos, psicológicos e sociais. O diagnóstico é clínico e baseado numa colheita apropriada da história clínica, avaliação física e do estado mental. Para se estabelecer o diagnóstico devem estar presentes vários sintomas (pelo menos, 5) dos acima enunciados, durante grande parte do dia, diariamente ou quase diariamente, durante pelo menos duas semanas. Para além disso, a sintomatologia deve ser responsável por interferência no funcionamento normal do doente, causando algum tipo de incapacidade. Deve ser sempre excluído um eventual efeito lateral de fármacos que estejam a ser usados. Deve também ser excluído o diagnóstico de depressão se o doente se encontrar em processo de luto há menos de 2 meses. Os aspectos essenciais ao diagnóstico devem ser reconhecidos por qualquer médico, especialmente o médico assistente, embora por vezes seja necessária uma avaliação mais especializada por psiquiatra ou a realização de avaliação neuropsicológica por psicologia clínica. O médico fará também a distinção entre os vários tipos de perturbações depressivas, nomeadamente perturbação depressiva major, distimia, perturbação afectiva sazonal ou perturbação bipolar.
Tratamentos
Grande parte dos doentes com perturbações depressivas pode ser tratada em contexto de cuidados de saúde primários. No entanto, casos graves ou resistentes à medicação devem ser referenciados à consulta de psiquiatria.
As opções terapêuticas actualmente disponíveis incluem: terapêutica farmacológica (utilizada na maioria dos casos), psicoterapia (sendo comprovadamente eficazes a terapia cognitivo-comportamental e a terapia interpessoal) e terapêutica electro-convulsiva (em casos particularmente graves e resistentes à terapêutica prévia). Na maioria dos casos, os autores recomendam a conjugação da intervenção farmacológica com intervenção psicoterapêutica.
No que concerne à terapêutica medicamentosa, convém realçar que, na sua maioria, os fármacos produzem efeito terapêutico notório após cerca de 2 a 4 semanas do início da toma e que devem ser mantidos durante um período aproximado de 12 meses. Os principais grupos de antidepressivos disponíveis incluem:
- Antidepressivos tricíclicos: afectam o nível de dois neurotansmissores, noradrenalina e serotonina. Apesar de eficazes no tratamento da depressão podem ter efeitos laterais importantes (boca seca, obstipação, alterações da visão, retenção urinária, hipotensão postural, disfunção sexual, taquicardia e perturbações do ritmo e condução cardíacos), não sendo, no presente, normalmente a escolha de primeira linha.
- Inibidores selectivos da recaptação da serotonina: são um grupo mais recente e amplamente utilizado de antidepressivos. Actuam aumentando a concentração extracelular da serotonina. São muitas vezes utilizados como primeira escolha na depressão por serem eficazes e por serem normalmente bem tolerados. Os efeitos laterais que podem provocar incluem: efeitos gastro-intestinais, insónia, agitação ou irritabilidade e disfunção sexual.
- Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina: são também um grupo relativamente recente de fármacos, que actuam pelo aumento das concentrações desses dois neurotransmissores. À semelhança dos anteriores, são também fármacos seguros e com efeitos laterais sobreponíveis.
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